Коморбидная патология пищеварительной системы – серьезная проблема, существенно отягощающая течение ревматических заболеваний. Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени и панкреатобилиарной системы могут создавать угрозу жизни и существенно ухудшать ее качество. Частота многих заболеваний пищеварительной системы, таких как язва желудка (в том числе ее осложненные формы), желчнокаменная болезнь, острый панкреатит, при ревматических заболеваниях (по крайней мере при ревматоидном артрите) существенно выше, чем в популяции. Наличие этой коморбидной патологии создает значительные проблемы при проведении активной противоревматической терапии. Ревматологи хорошо знакомы с вопросами профилактики осложнений со стороны ЖКТ, возникающих при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов. Однако новое время определяет новые проблемы. Широкое использование иммуносупрессивных средств и генно-инженерных биологических препаратов требует тщательного контроля осложнений, связанных с поражением печени и кишечника. В настоящем обзоре рассмотрена взаимосвязь ревматологической патологии и противоревматической терапии с такими коморбидными заболеваниями, как желчнокаменная болезнь, острый панкреатит, вирусные гепатиты В и С, дивертикулы кишечника. 

В 2015 г. опубликованы новые международные рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов (СВ) с поражением крупных сосудов, которые стали результатом систематизированного обобщения современных научных достижений и клинического опыта. Экспертами Французской группы по изучению СВ крупных сосудов были разработаны 15 рекомендаций, осветивших широкий круг проблем гигантоклеточного артериита; Европейская антиревматическая лига и Американская коллегия ревматологов представили совместно 9 рекомендаций, посвященных ревматической полимиалгии. Целью публикации является общая характеристика основных положений новых рекомендаций с обсуждением некоторых дискуссионных вопросов. 

Диагностика острой ревматической лихорадки.

Цель – определить встречаемость и факторы риска (ФР) венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у больных ревматоидным артритом (РА).

Материал и методы. В исследование включено 362 пациента (302 женщины и 60 мужчин) с достоверным диагнозом РА, соответствующего критериям Американской коллегии ревматологов / Европейской анти- ревматической лиги (ACR/EULAR) 2010 г. Средний возраст составил 53,7±13,3 года, длительность заболевания – 12,4±10,9 года. Все больные находились на стационарном лечении в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в период с 2014 по 2015 г. Каждому из них выполнялось стандартное клиническое исследование периферических суставов. Активность РА определяли по DAS28. Проводилось анкетирование, включавшее вопросы по традиционным ФР ВТЭО и ФР, которые могут быть обусловлены РА и его терапией.

Результаты и обсуждение. ВТЭО на момент госпитализации или в анамнезе были выявлены у 34 (9,9%) пациентов. У 32 из них тромбозы локализовались в венозном русле нижних конечностей, у 18 из 32 – в дистальных отделах и у 14 – в проксимальных отделах. У одного пациента был зарегистрирован тромбоз вен верхних конечностей и у одного – тромбоз центральной вены сетчатки. В одном случае тромбоз глубоких вен нижних конечностей осложнился развитием тромбоэмболии легочной артерии. Многомерный анализ показал, что ФР развития ВТЭО у больных РА являются: постельный режим, сердечная недостаточность, варикозная болезнь, пероральный прием глюкокортикоидов (ГК) и внутрисуставное введение ГК (>5 инъекций); их весовые коэффициенты составляют 1,0; 0,92; 3,13; 0,02 и 0,52 соответственно. Согласно полученной модели (p5 инъекций; да – 1 / нет – 0).

Заключение. Оценка риска ВТЭО необходима для своевременного назначения адекватного профилактического лечения и предотвращения развития тромботических осложнений при РА. Значение классификационной функции Z=1,65 определяет группы пациентов с высоким и низким риском ВТЭО. Соответственно значение Z>1,65 определяет высокий риск тромбоза, при этом чувствительность составляет 64%, специфичность – 82%, положительная прогностическая точность – 80%. 

Цель – выявить необратимые органные повреждения и установить факторы, влияющие на их развитие, в когорте пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) РЕНЕССАНС, госпитализированных в клинику ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой в период с 2012 по 2014 г.

Материал и методы. В исследование включен 231 пациент с СКВ (209 женщин и 22 мужчины), молодого возраста (в среднем 34,91±11,10 года) со средней длительностью заболевания 107,65±97,36 мес. При поступлении собирали анамнестические данные (длительность заболевания, число обострений и госпитализаций за период наблюдения), оценивали текущую активность заболевания по индексу SLEDAI-2K, необратимые органные повреждения по индексу повреждения (ИП) SLICC, проводимую терапию.

Результаты и обсуждение. У 95 (41%) пациентов необратимые органные повреждения отсутствовали, у остальных (59%) наблюдались те или иные повреждения, связанные как с самим заболеванием, так и с проводимой терапией. Низкий ИП SLICC (1 балл) выявлен у 64 (28%), средний (2–4 балла) – у 62 (27%) и высокий (>4 баллов) – у 11 (5%) больных. Наиболее часто наблюдалось поражение глаз (35%), у значительной части пациентов встречались повреждения сердечно-сосудистой (22%), костно-мышечной (19%) и нервной (10%) систем. Реже выявлялись поражения легких, сахарный диабет и онкологическая патология (6,0; 3,4 и 1,3% соответственно). Пациенты c наличием повреждений были достоверно старше (p=0,02), имели большую длительность заболевания (p=0,0005), у них чаще наблюдались обострения СКВ и госпитализации (соответственно p=0,0003 и p=0,001). Пациенты с ИП≥1 дольше получали глюкокортикоиды (ГК; р=0,001). В дебюте СКВ им назначали достоверно более высокие дозы ГК (в среднем 44,06±18,97 мг), чем пациентам без повреждений (35,91±20,12 мг; р=0,002). Значения ИП коррелировали с дозами ГК в дебюте заболевания, длительностью приема ГК, числом госпитализаций и обострений. Выявлена также статистически значимая прямая взаимосвязь общего ИП SLICC с длительностью заболевания (r=0,23) и суммарной дозой циклофосфана (ЦФ; r=0,19).

Заключение. У 59% пациентов когорты РЕНЕССАНС имеются необратимые органные повреждения. Развитие большего числа повреждений наблюдается у лиц более старшего возраста, с более высокой частотой обострений и госпитализаций, большими длительностью приема ГК и кумулятивной дозой ЦФ. ИП коррелирует с высокой дозой ГК и не зависит от активности и клинических проявлений в дебюте СКВ. 

Многие клинические наблюдения показывают, что генетический фон пациента имеет большое значение при определении эффективности лечения.

Материал и методы. В исследование включены 50 женщин в постменопаузе с достоверным диагнозом остеопороза (ОП), находившихся под наблюдением в лаборатории остеопороза ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой. Измерение минеральной плотности кости (МПК) поясничного отдела позвоночника (LI–IV), шейки бедра (ШБ) и всего бедра (ВБ) было проведено методом DXA до и после 12-месячного лечения бисфосфонатами (БФ). Для оценки динамики МПК мы использовали дельту МПК в процентах (Δ, %).

Результаты и обсуждение. В целом по группе был отмечен положительный эффект терапии БФ в течение года, наиболее выраженный в поясничном отделе позвоночника (ΔМПК в среднем около 4%) и небольшой прирост МПК в проксимальном отделе бедра (ΔМПК в среднем около 2%). Анализ показал статистически достоверную связь полиморфизма (-2518A>G) гена МСР1 c динамикой МПК LI–IV после 12-месячной терапии БФ. Так, пациентки – носительницы генотипа с аллелью А имели прирост МПК LI–IV в результате терапии БФ более чем в два раза ниже, чем не имеющие этой аллели. Генетические варианты гена СCR5, связанные с делецией Δ32, и полиморфизм (-511С/Т) гена IL1β также были ассоциированы с динамикой МПК ШБ после 12-месячной терапии БФ. Увеличение МПК при лечении БФ у носителей мутантной аллели Δ32 гена СCR5 (wt/Δ32-генотип) было в 3,5 раза выше, чем у носителей wt/wt генотипа дикого типа. Изучение полиморфизма (-511С/Т) гена IL1 показало, что у носителей СС-генотипа прирост МПК ШБ был достоверно больше, чем у носителей CT-генотипа (4,2±4,8 и 1,0±3,7% соответственно; р=0,023). В нашем исследовании не обнаружено значимой связи между полиморфизмами генов VDR, LEPR, IL10, MHTFR, PPARG, SPP1, CCR5(G/A) и динамикой МПК в трех исследованных областях скелета в результате 12-месячной терапии БФ. Полученные результаты позволяют говорить о возможности использования генетического тестирования для прогнозирования ответа на БФ. 

Цель – определение частоты выявления аутоантител в когорте российских пациентов с системной склеродермией (ССД), изучение клинических ассоциаций выявленных антител.

Материал и методы. C 2012 по 2015 г. в исследование было включено 300 больных (58 мужчин и 242 женщины), соответствующих критериям ССД Американской коллегии ревматологов / Европейской антиревматической лиги (ACR/EULAR). Всем пациентам проводилось иммунологическое обследование, включающее определение антинуклеарных антител, антител к топоизомеразе I (анти-Scl-70), к центромерам (АЦА), к рибонуклеопротеинам (анти-UI-РНП), к рибонуклеопротеазе III (анти-РНКП III).

Результаты и обсуждение. Подавляющее большинство больных были женского пола, среднего возраста, с умеренной длительностью заболевания. Преобладали пациенты с лимитированной формой (55,3%), 37,4% больных имели диффузную, 5,9% – перекрестную (overlap-синдром); <1% – висцеральную и ювенильную формы ССД. У подавляющего большинства (83,8%) пациентов обнаружен антинуклеарный фактор. Наиболее часто из ССД-ассоциированных антител (приблизительно у половины пациентов) были выявлены анти Scl-70. АЦА имели место лишь у 44 (14,6%) пациентов. Сочетание позитивности по АЦА и анти-Scl-70 было отмечено у трех пациентов с лимитированной ССД, в том числе у одной – с ранней формой заболевания. Позитивными по анти-UI-РНП были 26 больных. Среди них преобладали пациенты с лимитированной и перекрестной формами ССД. Анти-РНКП III обнаруживались в 5,5% случаев, преимущественно в группе пациентов с лимитированной формой ССД; в одном случае они выявлены у больного с диффузным поражением кожи и выраженным интерстициальным поражением легких. Поражения почек в данной группе пациентов не отмечалось.

Заключение. Особенностями российской когорты являются преобладание лимитированной формы ССД и частое выявление анти-Scl-70 как при диффузной, так и при лимитированной форме ССД; отсутствие корреляций анти-Scl-70 с быстрым прогрессированием патологического процесса, патологией почек. 

Цель – изучение механизмов, определяющих уровень боли, на основании анализа профилей экспрессии генов, участвующих в деструкции суставного хряща, воспалении и регуляции метаболизма в крови больных остеоартрозом (ОА) с разными уровнями экспрессии гена mTOR (Mammalian Target Of Rapamycin) и на разных стадиях заболевания.

Материал и методы. Работа проведена на образцах периферической крови 47 амбулаторных больных ОА; 21 больного с поздней стадией ОА, госпитализированного для эндопротезиования коленного сустава, и 27 здоровых людей, составивших контрольную группу (средний возраст – 60,0±7,1; 56,6±8,9 и 58,6±8,3 года соответственно), а также образцов суставного хряща, полученных при оперативном лечении у 21 больного ОА и при аутопсии у 14 здоровых ранее лиц (средний возраст – 38,2±4,3 года), погибших в результате травмы. Состояние больных оценивали по данным клинического, рентгенологического, ультразвукового и денсито- метрического исследования. Общую РНК выделяли из крови и после обратной транскрипции использовали для определения уровня экспрессии генов в полимеразной цепной реакции в режиме реального времени.

Результаты и обсуждение. В подгруппе с низкой экспрессией гена mTOR экспрессия всех исследованных генов оказалась на уровне контроля, за исключением гена матриксной металлопротеиназы 9 (ММП9), экспрессия которого была значительно выше. У больных с высокой экспрессией гена mTOR и больных на поздней стадии ОА экспрессия всех исследованных генов была значительно выше, чем в контроле. Обнаружена положительная корреляция экспрессии генов трансформирующего ростового фактора β1 (TРФβ1; r=0,594; p=0,005) и катепсина К (r=0,595; p=0,003) в крови и суставном хряще больных ОА на поздней стадии заболевания.

Заключение. Разные уровни боли у больных ОА с разными уровнями экспрессии гена mTOR могут быть связаны с соотношением экспрессии генов ММП9 и тканевого ингибитора металлопротеиназ 1 (ТИМП1), избыточной или недостаточной активностью гена mTOR, а также с экспрессией факторов роста – TРФβ1 и сосудистого эндотелиального фактора роста, участвующих в процессах регенерации тканей. 

Цель – изучение клинических проявлений, течения, исходов и факторов неблагоприятного прогноза системной красной волчанки (СКВ) у жителей Кыргызстана.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 107 пациентов с достоверным диагнозом СКВ, соответствующих критериям Американской коллегии ревматологов (ACR) 1982 г., прошедших обследование и лечение в клинике Национального центра кардиологии и терапии (НЦКТ) с 2001 по 2011 г., а также проспективное наблюдение 75 из них до 2015 г. За время проспективного исследования 29 из 75 больных умерли (в среднем через 6,38±3,48 года от первого визита в клинику), а 46 были живы на момент окончания исследования. Исходный статус пациентов анализировали ретроспективно. Активность заболевания оценивали по индексу SLEDAI-2K. Исход СКВ определялся как число обострений по индексу обострения (systemic lupus erythematosus flare index – SFI): умеренное или тяжелое, наступление ремиссии (полной или медикаментозной), развитие необратимых органных повреждений по индексу повреждения (ИП SLICC – Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology damage index) или смерть.

Результаты и обсуждение. При проспективном наблюдении среди 75 больных полная клинико-иммунологическая ремиссия была достигнута лишь у одного, а медикаментозная – у 12 больных. У всех пациентов на фоне достоверного снижения активности заболевания отмечено статистически значимое повышение ИП на 1 балл и более (p<0,05). Различные необратимые органные повреждения были выявлены у 48 (64%) больных, через 3,5 [2,0; 5,0] года после первичного обращения – в группе выживших и за 1,5 [1,0; 3,0] года до летального исхода – у умерших пациентов. Основными причинами смерти были осложнения со стороны почек – у 10 (34,5%) и легких – у 7 (24,1%) больных. Инфекции органов дыхания в виде тяжелых пневмоний с прогрессирующей дыхательной недостаточностью привели к летальному исходу в 5 (17,2%) случаях. Независимыми факторами риска летального исхода были острое течение (β=0,18; p=0,04), большая продолжительность заболевания вне ремиссии (β=0,51; p<0,001) и прогрессирование ИП SLICC (β=0,32; p=0,0004). Высокая активность СКВ не влияла на показатели летальности (β=0,09; p=0,2), достоверного снижения которой в динамике не наблюдалось (p=0,14).

Выводы. Неблагоприятными факторами прогноза у пациентов с СКВ были острое течение, большая длительность заболевания вне ремиссии и прогрессирование необратимых органных повреждений. 

Регуляторные Т-клетки (Трег) играют ключевую роль в иммунной системе благодаря подавлению гипериммунного ответа в отношении аутоантигенов, а также кишечных условно-патогенных микроорганизмов. В последние годы получены данные о способности Трег подавлять различные иммуновоспалительные реакции в ответ на широкий спектр физиологических и патологических стимулов, включая микроорганизмы, опухолевые клетки, аллогенные трансплантаты, клетки плода.

Трег экспрессируют широкий спектр мембранных молекул, которые определяют их функциональную активность и дают возможность идентифицировать эти клетки, однако до сих пор не обнаружен универсальный поверхностный маркер, который позволил бы выделить данную клеточную субпопуляцию из пула Т-лимфоцитов. Наиболее специфическим внутриклеточным маркером Трег является ядерный фактор транскрипции Foxp3, который имеет фундаментальное значение в развитии Трег и их ингибиторной функции.

Результаты подавляющего большинства исследований указывают на увеличение содержания Трег в синовиальной жидкости пациентов с ревматоидным артритом (РА), однако данные об уровне данной клеточной субпопуляции в периферической крови весьма противоречивы. Большинство исследователей наблюдали уменьшение процентного содержания циркулирующих Трег, в то время как в других работах выявлено его увеличение или отсутствие отличий от соответствующего показателя здоровых доноров или пациентов с ос- теоартрозом. Полагают, что количественный дефект CD4+CD25+Foxp3+CD127-регуляторных клеток особенно характерен для раннего РА и ассоциируется с риском развития последнего у бессимптомных пациентов, позитивных по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду. Применение базисных и генно-инженерных биологических препаратов сопровождается определенным изменением уровня и функциональной активности Трег, с чем в ряде случаев связывают лечебный эффект препаратов.

Таким образом, Трег в настоящее время отводят важную роль в патогенезе аутоиммунных ревматических заболеваний, в частности, РА. Снижение уровня и функциональной активности Трег, вероятно, лежит в основе развития неконтролируемого хронического воспаления, приводящего к множественным органным повреждениям. 

В обзоре литературы приводятся данные последних исследований, в которых было продемонстрировано, что ревматоидный артрит увеличивает частоту развития венозных тромбоэмболических осложнений. Рассматриваются патогенез тромбоза при воспалительных хронических заболеваниях, связь воспалительного процесса и тромбообразования. Обсуждается вопрос влияния лекарственных препаратов, применяемых у больных ревматоидным артритом, на риск тромбообразования. 

Представлено клиническое наблюдение типичного варианта синдрома Когана (СК) – новой нозологической формы современной классификации системных васкулитов (СВ), принадлежащей к группе вариабельных васкулитов. В обзоре литературы подробно освещены проблемы диагностики и лечения этого редкого заболевания.

СК характеризуется воспалительным поражением глаз (интерстициальный кератит, увеит, эписклерит) и патологией органа слуха (нейросенсорная тугоухость, вестибулярные нарушения) с возможным развитием васкулита другой локализации, аортита, поражения аортального и митрального клапанов. Системное поражение с вовлечением ЛОР-органов и глаз требует исключения гранулематоза с полиангиитом (Вегенера) и дифференциальной диагностики с широким спектром заболеваний. Представленные данные подчеркивают необходимость междисциплинарного сотрудничества ревматологов, оториноларингологов, аудиологов, офтальмологов, кардиологов для совершенствования диагностики и лечения этой формы СВ. 

В современной ревматологии коморбидные инфекции (КИ) оказывают значительное влияние на морбидность и летальность у больных системной красной волчанкой (СКВ). Повышенная восприимчивость больных СКВ к инфекциям связана с разнообразными расстройствами иммунной системы. Выделен ряд факторов риска развития КИ при СКВ, имеющих отношение как к самому заболеванию, так и к его лечению. Однако, несмотря на достаточное количество этих факторов, вклад каждого из них весьма разнится в зависимости от когорты наблюдаемых больных СКВ. Рассмотрены эпидемиологические и клинико-лабораторные характеристики некоторых бактериальных и вирусных КИ у больных СКВ в современной клинической практике. Подчеркивается значимость иммунизации, в первую очередь противогриппозной и пневмококковой вакцинами, больных СКВ, поскольку среди них риск летальных исходов от инфекций нижних дыхательных путей достаточно высок. Намечены пути дальнейших исследований в рамках рассматриваемой проблемы. 

Сообщается о развитии неблагоприятных реакций со стороны кожных покровов и придатков кожи у больных ревматоидным артритом в период подкожного применения метотрексата, служащих проявлением его токсичности. Обсуждаются возможные механизмы их возникновения, хотя как клиническая картина, так и гистологические изменения неспецифичны. 

В историческом аспекте рассматривается целесообразность применения в настоящее время термина (понятия) «лекарственная болезнь». 

Совещание экспертов, посвященное обсуждению результатов локального открытого многоцентрового наблюдательного исследования эффективности и безопасности тофацитиниба у больных с активным ревматоидным артритом с неэффективностью базисных противовоспалительных препаратов и выработке рекомендаций по применению тофацитиниба в терапии ревматоидного артрита.

Итоги III Евразийского конгресса ревматологов (26–27 мая 2016 г., Минск).

Всероссийская конференция «Спондилоартриты в XXI веке», посвященная 75-летию со дня рождения И.Г. Салихова (21–23 апреля 2016 г., Казань).